MITGLIEDSANTRAG (als PDF, DOC) An UnternehmensGrün, Wielandstr. 17, 10629 Berlin aus rechtlichen Gründen bitten wir das Formular nach dem Ausfüllen zusätzlich auszudrucken und uns unterschrieben per Fax (030 325 99 682) oder per Post zukommen zu lassen   Vorname/Nachname Unternehmen Strasse PLZ/Ort Bundesland Baden-WürttembergBayernBerlinBrandenburgBremenHamburgHessenMecklenburg-Vorp.NiedersachsenNordrhein-WestfalenRheinland-PfalzSaarlandSachsenSachsen-AnhaltSchleswig-HolsteinThüringen Fon (Vorwahl.Nummer)  Fax (Vorwahl.Nummer)  E-Mail (intern) E-Mail (Linkliste) Internetadresse Ich/Wir werde/n Mitglied als:    Unternehmen Person Ich/Wir entscheide/n mich/uns für den jährlichen          Regelbeitrag 650 € Reduzierter Beitrag 325 € Fördermitglied Beitrag 120 € Ich bezahle per                   Lastschrift Überweisung Bank Bankleitzahl Kontonummer Ort   Datum  Unterschrift: _________________________